EINSCHREIBUNG FÜR DAS SPORT- UND FERIENLAGER KELMIS
12. BIS ZUM 23. AUGUST 2019
NAME: …………………………
VORNAME: ……………………………
GEBURTSDATUM: ……………………………………………….
STRAßE: ……………………… PLZ: …………… ORT: …………………
TELEFONNUMMER: …………………… HANDY-NR.: …………………………
DATUM DER ÜBERWEISUNG: …………………………………………………………..
NAME DES KONTOINHABERS: ………………………………………………………….
TEILNAHME: ☐ 1. Woche ☐ 2. Woche ☐ beide Wochen
Kind bleibt mittags unter Aufsicht ☐ JA ☐ NEIN
Kind darf mittags das Gelände verlassen ☐ JA ☐ NEIN
Hat Ihr Kind irgendeine Krankheit oder muss es Medikamente einnehmen
worauf die Leiter achten müssen? ☐ JA ☐ NEIN
Wenn ja, welches ist die Art der Krankheit und die Dosierung der Medikamente
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Unterschrift des Erziehungsberechtigten
KONTONR. BE98 0682 2590 0293 BIC. GKCCBEBB
Anmeldung: Das beiliegende Anmeldeformular ist bis spätestens am
31. Juli 2019 bei Ronny van Goethem, Cité P Kofferschläger 35A in 4720 Kelmis, abzugeben.
Mail Adresse ronnyvangoethem.55@gmail.com
INSCRIPTION POUR LE CAMP SPORTIF ET DE VACANCES
DU 12 AU 23 AOÛT 2019
NOM:……………………………………
PRÉNOM:……………..……………………
DATE DE NAISSANCE:………………………………………….
RUE:………………………………………………………………..
CODE:………………………………… LIEU:………………………………………
TEL.:……………………………………. GSM:………………………………………
DATE DU VIREMENT:…………………………………………………………………..
NOM DU TITULAIRE DUCOMPTE:…………………………………………………..
PARTICIPATION: ☐ 1èreSEMAINE ☐ 2eSEMAINE ☐ 1ère + 2e
L´enfant reste a midi ☐ OUI ☐ NON
L´enfant peut quitter le camp à midi ☐ OUI ☐ NON
L´enfant souffre-t-il d´une maladie ou doit-il prendre des médicaments? ☐ OUI ☐ NON
Si oui, de quelle maladie s´agit-il et quelle est le nom et la posologie du médicaments?
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Nom et signature des paren ……………………………………………..
KONTONR. BE98 0682 2590 0293 BIC. GKCCBEBB
Nous vous prions de bien vouloir remettre le talon ci-dessus à Ronny van Goethem, rue Cité P Kofferschläger 35A à 4720 La Calamine, et ce jusq´au 31 juli
2019 au plus tard! Mail Adresse ronnyvangoethem.55@gmail.com